美國疫苗的監(jiān)管

亙古以來，傳染病給人類健康帶來了嚴(yán)重的威脅。疫苗是用病原微生物（如細(xì)菌、立克次氏體、病毒等）及其代謝產(chǎn)物，經(jīng)過人工減毒、滅活或利用基因工程等方法，制成的用于預(yù)防傳染病的自動(dòng)免疫制劑。它有效地預(yù)防、控制傳染病的發(fā)生和流行，捍衛(wèi)著個(gè)體和公眾的健康。在全球各國，美國疫苗監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)最豐富，在全球居于領(lǐng)先地位。我們不妨梳理一下美國疫苗監(jiān)管法律制度的歷史，對(duì)其監(jiān)管框架加以介紹，以期對(duì)我國疫苗監(jiān)管的完善有所借鑒。

美國疫苗監(jiān)管簡史

在1902年之前，由設(shè)在紐約斯坦頓島的海軍醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，負(fù)責(zé)對(duì)疫苗進(jìn)行檢測。而在1901年，在美國圣路易斯，接種的白喉抗毒素為破傷風(fēng)疫苗所污染，造成13名兒童死亡；同年，在美國新澤西州的卡姆登，9名兒童接種了受污染的天花疫苗后死于破傷風(fēng)。在此背景下，美國于1902年7月1日頒布了生物制品控制法（Biologics Control Act），該法要求海軍醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室在隨后的幾年里頒布規(guī)章，以確保疫苗的安全、純度和效價(jià)。

美國海軍醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室隨后頒布了天花疫苗、狂犬疫苗等標(biāo)準(zhǔn)，并給相應(yīng)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)頒發(fā)了許可證。該實(shí)驗(yàn)室于1930年更名為國立衛(wèi)生研究院(NIH)，國立衛(wèi)生研究院在1934年頒布規(guī)章，要求給疫苗生產(chǎn)企業(yè)的許可，應(yīng)以對(duì)相關(guān)有效性證據(jù)的確證為前提。所有這些規(guī)定，都成為美國1944年公共衛(wèi)生服務(wù)法內(nèi)容的一部分。

在美國疫苗監(jiān)管過程中，具有里程碑意義的是1955年的Cutter實(shí)驗(yàn)室事件。Cutter實(shí)驗(yàn)室制備的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，由于在用福爾馬林滅活相應(yīng)病毒時(shí)不夠徹底，未能殺死所有病毒，12萬名兒童接種了Cutter實(shí)驗(yàn)室的疫苗，結(jié)果造成4萬名兒童因此染病，其中260人癱瘓，110人死亡。這導(dǎo)致對(duì)疫苗規(guī)定更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行更為嚴(yán)格的控制。這導(dǎo)致國立衛(wèi)生研究院將所屬的生物制品控制實(shí)驗(yàn)室升格為下轄7個(gè)實(shí)驗(yàn)室，具有獨(dú)立實(shí)體地位的生物標(biāo)準(zhǔn)部，也促使了疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測體系的興起。

1972年7月1日，生物標(biāo)準(zhǔn)部成建制地并入美國食品藥品管理局（FDA），目前，美國FDA的生物制品審評(píng)和研究中心（CBER）在疫苗監(jiān)管中發(fā)揮著重要作用，疫苗監(jiān)管不僅要依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)法的規(guī)定，還要遵守食品、藥品和化妝品法及相關(guān)藥品規(guī)章中的要求。美國食品藥品管理局還針對(duì)疫苗類生物制品的研究開發(fā)、生產(chǎn)和控制、標(biāo)簽和說明書、不良事件報(bào)告等事項(xiàng)，頒布了大量的技術(shù)指南。

美國疫苗監(jiān)管框架

不妨檢視一下美國在疫苗研制、生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用及反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管做法。

在開展疫苗臨床試驗(yàn)之前，疫苗研發(fā)的申辦者必須向美國食品藥品管理局提交研究用新藥申請(qǐng)，在申請(qǐng)中要描述疫苗質(zhì)量控制方法、疫苗安全信息、臨床試驗(yàn)方案等。申請(qǐng)如獲批準(zhǔn)，則可開展共分三期的疫苗臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)成功完成后，申辦者可向FDA提交生物制品許可申請(qǐng)，F(xiàn)DA在疫苗審評(píng)中可能會(huì)征求“疫苗和相關(guān)生物制品咨詢委員會(huì)”的意見。

從事疫苗類產(chǎn)品的生產(chǎn)，要獲得FDA的生產(chǎn)許可，要證明該產(chǎn)品安全、純凈和有效，該產(chǎn)品的生產(chǎn)過程必須遵守藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）。在活疫苗生產(chǎn)過程中，只允許與疫苗株培養(yǎng)、疫苗生產(chǎn)和設(shè)備維護(hù)確實(shí)相關(guān)的人員進(jìn)入專用生產(chǎn)區(qū)域，以防止交叉污染。疫苗中使用的防腐劑、外來蛋白質(zhì)、抗生素、稀釋劑等任何成分，都不能對(duì)疫苗安全性、有效性造成不利影響。

在美國，要求疫苗裝運(yùn)和疫苗到貨時(shí)間間隔不應(yīng)大于48小時(shí)，疫苗日常儲(chǔ)存時(shí)，冷藏室的溫度應(yīng)當(dāng)保持在2℃－8℃，冷凍室的溫度應(yīng)當(dāng)保持在－15℃或更低。應(yīng)在冰箱中放置大瓶裝的水，以便在打開冰箱門時(shí)可以保持溫度不變。

此外，部分疫苗在儲(chǔ)存方面有特殊要求，例如，麻疹、風(fēng)疹及腮腺炎疫苗均應(yīng)避光保存，而水痘疫苗除要求避光外，尚需冷凍保存。疫苗儲(chǔ)存場所負(fù)責(zé)人還應(yīng)制定書面的緊急預(yù)案，以保證在發(fā)生斷電或機(jī)械故障時(shí)，能確保疫苗的安全性。

疫苗制品標(biāo)簽和說明書標(biāo)識(shí)內(nèi)容應(yīng)經(jīng)過FDA的事先審查，應(yīng)標(biāo)識(shí)有該產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)商的名稱地址和許可證號(hào)、保存溫度、有效期、警示等信息，警示信息要對(duì)疫苗的嚴(yán)重不良反應(yīng)、可能安全風(fēng)險(xiǎn)等予以充分描述，從而讓疫苗接種服務(wù)提供者理解疫苗的適當(dāng)用途、潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)疫苗安全性和有效性信息發(fā)生變更時(shí)，F(xiàn)DA會(huì)對(duì)相關(guān)變更信息加以審查，并建議疫苗生產(chǎn)商及時(shí)修改。

美國有較發(fā)達(dá)的疫苗不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由美國疾病控制和預(yù)防中心與聯(lián)邦食品藥品管理局共同管理。疫苗生產(chǎn)商有向該不良事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告嚴(yán)重不良事件的義務(wù)，這些嚴(yán)重不良事件包括死亡、危及生命的疾病、住院治療或永久性殘疾等。

FDA的生物制品審評(píng)和研究中心，組成了一支由下設(shè)疫苗研究和審評(píng)辦公室負(fù)責(zé)，并由下設(shè)生物統(tǒng)計(jì)和流行病學(xué)辦公室，溝通、培訓(xùn)和生產(chǎn)商援助辦公室，執(zhí)法和生物制品質(zhì)量辦公室，主任辦公室等部門代表組成的疫苗安全團(tuán)隊(duì)，對(duì)疫苗安全問題做出快速反應(yīng)。當(dāng)FDA認(rèn)為已上市疫苗對(duì)公眾健康有即刻的或?qū)嵸|(zhì)性的危險(xiǎn)時(shí)，可責(zé)令疫苗生產(chǎn)商將其疫苗召回或下架。

對(duì)中國疫苗監(jiān)管的啟示

美國較為完整的疫苗監(jiān)管法律制度，對(duì)中國疫苗監(jiān)管法律制度的系統(tǒng)建構(gòu)，具有多方面的啟示意義。對(duì)中國疫苗監(jiān)管戰(zhàn)略的優(yōu)化和改進(jìn)，有如下幾點(diǎn)建議：

首先，應(yīng)強(qiáng)化中國疫苗監(jiān)管能力建設(shè)，細(xì)化監(jiān)管依據(jù)。疫苗監(jiān)管是以科學(xué)為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，因此需要強(qiáng)化疫苗監(jiān)管能力，建立以科學(xué)為導(dǎo)向的疫苗監(jiān)管體系，強(qiáng)化衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督、流通管理、價(jià)格管理等部門之間的協(xié)作，強(qiáng)化作為技術(shù)支撐的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)。

根據(jù)藥品管理法的規(guī)定，疫苗是一類特殊的藥品，但相對(duì)于一般治療用藥品而言，疫苗更多適用于健康人群。為此，在未來藥品監(jiān)管法律法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件的制定和修訂中，應(yīng)對(duì)疫苗類制品適用的特殊要點(diǎn)加以規(guī)定，并對(duì)疫苗審評(píng)、生產(chǎn)、流通、標(biāo)簽和說明書、不良事件報(bào)告等事項(xiàng)出臺(tái)專門性的規(guī)范性文件或技術(shù)指南。

第二，強(qiáng)化對(duì)疫苗的全過程監(jiān)管，確保疫苗安全。作為高風(fēng)險(xiǎn)生物制品，疫苗生產(chǎn)、儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)稍有不慎，即會(huì)帶來非常嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。例如大連金港安迪生物制品股份有限公司2008年在銷售出的83批中，有11批凍干粉針劑人用狂犬病疫苗被檢出違法添加核算物質(zhì)，共計(jì)36.02萬人份。因此應(yīng)注重通過政府監(jiān)管、企業(yè)自律、信息公開、社會(huì)參與等多方面的共同努力，來盡量減少疫苗風(fēng)險(xiǎn)，必須強(qiáng)化對(duì)疫苗的全過程控制和監(jiān)管。

為此應(yīng)嚴(yán)格對(duì)疫苗生產(chǎn)企業(yè)中藥品質(zhì)量管理部門和質(zhì)量管理人員的資質(zhì)要求，發(fā)揮其在疫苗安全性和有效性監(jiān)控中的作用。由于疫苗生產(chǎn)工藝的特點(diǎn)，應(yīng)嚴(yán)格履行生物制品批簽發(fā)管理辦法，將對(duì)每批疫苗類制品進(jìn)行的強(qiáng)制性檢驗(yàn)、審核，作為批準(zhǔn)其出廠上市或進(jìn)口的前提條件。疫苗的儲(chǔ)存和運(yùn)輸應(yīng)符合疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例、疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范的要求，省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)應(yīng)具備符合疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸溫度要求的設(shè)施設(shè)備，并做好相應(yīng)的溫度監(jiān)測工作。

第三，疫苗規(guī)劃、供給和監(jiān)管，也是我國公共服務(wù)型政府建構(gòu)中的重要環(huán)節(jié)，公眾有了解相關(guān)制度、相關(guān)真相的權(quán)利。應(yīng)提高疫苗規(guī)劃、供給和監(jiān)管工作的透明度，對(duì)國家免疫規(guī)劃、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、疫苗安全性和疫苗風(fēng)險(xiǎn)信息、疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)等信息向全社會(huì)公開，從而減少受眾者及社會(huì)公眾所面臨的具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，“陽光是最好的防腐劑，電光是最好的警察”，通過疫苗信息公開制度的健全與完善，也有助于讓相關(guān)的免疫規(guī)劃、疫苗監(jiān)管和預(yù)防接種工作進(jìn)一步趨于法治化、制度化，從而減少個(gè)別人在其間的恣意與權(quán)力濫用，更好地保障公眾健康權(quán)益，增進(jìn)公眾福祉，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展。

第四，健全與完善疫苗政府采購程序。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例的規(guī)定，負(fù)責(zé)采購第一類疫苗的部門應(yīng)當(dāng)依法與疫苗生產(chǎn)企業(yè)或者疫苗批發(fā)企業(yè)簽訂政府采購合同，疫苗預(yù)防控制機(jī)構(gòu)也可以向疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)購買第二類疫苗。

目前各地疫苗政府采購，采用包括公開招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競爭性談判等方式。公開招標(biāo)有助于規(guī)范疫苗采購行為，讓所有參與投標(biāo)的供應(yīng)商能在同一起跑線上公平參與競爭，有助于公眾有效監(jiān)督政府采購過程。在未來應(yīng)盡量將公開招標(biāo)作為疫苗采購的主要采購方式，從而減少因疫苗采購失范而危及疫苗安全性、有效性的可能性。

第五，健全和完善預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測體系。目前，中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心設(shè)有預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測室，負(fù)責(zé)疫苗接種異常反應(yīng)的監(jiān)測工作，在預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測試點(diǎn)地區(qū)，已初步建立了預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局設(shè)有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并已建設(shè)了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)全國的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。未來，應(yīng)整合相關(guān)信息資源和監(jiān)管資源，建立由疾病控制部門和藥品監(jiān)督部門共同管理的預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測體系，為和公眾進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)溝通，應(yīng)對(duì)疫苗安全性問題提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)支撐。

當(dāng)前，預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告的義務(wù)人，主要是疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、接種單位及其執(zhí)行職務(wù)的人員，但實(shí)際上疫苗生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì)更了解疫苗接種的異常反應(yīng)，疫苗經(jīng)營企業(yè)或可采取適當(dāng)措施防止問題疫苗的繼續(xù)流通，因此在在未來應(yīng)規(guī)定疫苗生產(chǎn)企業(yè)和疫苗經(jīng)營企業(yè)也應(yīng)當(dāng)是報(bào)告義務(wù)人。

此外，盡管國家衛(wèi)生行政部門頒布的預(yù)防接種工作規(guī)范和預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法中規(guī)定，在省、市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)成立預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷專家組，負(fù)責(zé)開展預(yù)防接種異常反應(yīng)的調(diào)查診斷。但疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)本身承擔(dān)了大量的預(yù)防接種工作，由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)來牽頭成立專家組，無異于自己既做“運(yùn)動(dòng)員”，又做“裁判員”，違反了“任何人不能做自己法官”的原理。

衛(wèi)生部門頒布的這些“養(yǎng)在深閨人未識(shí)”的規(guī)則，相對(duì)有利于衛(wèi)生行政部門以及作為其下屬的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，而不太有利于對(duì)接種者的權(quán)益保護(hù)。為此，建議由相對(duì)中立的機(jī)構(gòu)牽頭，由多方面、多部門、多學(xué)科專家，來共同進(jìn)行預(yù)防接種異常反應(yīng)的調(diào)查和診斷工作。

第六，健全與完善疫苗接種者的救濟(jì)渠道。在1986年之前，美國疫苗損害的救濟(jì)途徑是民事侵權(quán)體系或受害人與疫苗生產(chǎn)商的協(xié)商。美國于1986年頒布了《國家兒童疫苗損害法》，根據(jù)該法的規(guī)定，受害人在損害發(fā)生三年內(nèi)，可以向聯(lián)邦索賠法院（Court of Federal Claims）提交相關(guān)書證和物證，來證明損害事實(shí)的發(fā)生，并請(qǐng)求補(bǔ)償。

《中華人民共和國民法通則》第122條的規(guī)定，“因產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成他人財(cái)產(chǎn)、人身損害的，產(chǎn)品制造者、銷售者應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任”?！懂a(chǎn)品質(zhì)量法》第41條規(guī)定“因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、缺陷產(chǎn)品以外的其他財(cái)產(chǎn)（以下簡稱他人財(cái)產(chǎn)）損害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。由此或可推出，若疫苗存在“產(chǎn)品缺陷”并造成相關(guān)損害的，構(gòu)成《產(chǎn)品質(zhì)量法》上的侵權(quán)賠償責(zé)任。同時(shí)，《產(chǎn)品質(zhì)量法》第42條規(guī)定“由于銷售者的過錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷，造成人身、他人財(cái)產(chǎn)損害的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”因此從事疫苗接種活動(dòng)的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或可被視為《產(chǎn)品質(zhì)量法》第42條意義上的“銷售者”，當(dāng)其存在過錯(cuò)時(shí)，應(yīng)依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任。我國《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》第41條規(guī)定了對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)情形的排除，該條例第46條規(guī)定對(duì)因預(yù)防接種異常反應(yīng)引起的嚴(yán)重?fù)p害者給予一次性補(bǔ)償，但這些并未排除受害人的民事請(qǐng)求權(quán)。因此，法院應(yīng)依法受理疫苗損害賠償案件并進(jìn)行裁判。此外，還應(yīng)建構(gòu)更為高效、專業(yè)、中立的裁決機(jī)制，來裁決疫苗損害的補(bǔ)償請(qǐng)求。介于疫苗損害賠償案件的專業(yè)性，應(yīng)為受害人及其家屬提供必要的法律援助和專業(yè)援助，以克服其在權(quán)利救濟(jì)中所處的弱勢地位。

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